De la salud pública a la salud privada: Una perspectiva global sobre la reforma al sistema de salud en Colombia

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Las reformas neoliberales de salud se imponen en cada país dependiendo del sistema de salud vigente, de la posicion política del gobierno nacional, la correlación de fuerzas entre los legisladores y el grado de oposición de los ciudadanos

 

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Resumen

Este artículo propone las siguientes tesis: 1) El Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional han jugado un papel clave en el diseño e implementación de una estrategia global orientada a imponer reformas a los sistemas de salud que benefician a los inversionistas privados en el negocio de los seguros y las compañías prestadoras de servicios. 2) El modelo privatizador de los sistemas de salud promovido por estas instituciones internacionales ha tenido un impacto negativo sobre la salud de la población en los países donde ha sido aplicado. Luego de analizar el origen común de las reformas de la salud basadas en la economía de libre mercado, presentamos una corta descripción de los procesos de reforma en cuatro países: Colombia, Tanzania, los Países Bajos y España. Las características de la reforma de la salud en Colombia y su papel en el aumento de las inequidades en salud se discuten con mayor detalle.

“La ética de la salud pública debe ver más allá de la salud per se para considerar las condiciones estructurales y los determinantes sociales y económicos que impulsan o inhiben el desarrollo de sociedades saludables.” (0)

 

El origen de las reformas orientadas hacia el libre mercado de los sistemas de salud

 

El colapso del antiguo imperio soviético fue interpretado por las democracias liberales de Occidente como el comienzo del irreversible predominio global de nuevas formas de sociedad de «librecambio», donde el papel del Estado tiende a desaparecer y a ser reemplazado por la dinámica de las fuerzas del mercado (1). En esta perspectiva, la salud pública y los servicios de salud centralizados y proporcionados por el Estado deben ser reemplazados por la privatización y la descentralización de los sistemas de salud (2,3)

La promoción global de reformas a la salud orientadas por el mercado, que se inició con las políticas de ajuste estructural del Banco Mundial —BM— y el Fondo Monetario Internacional —FMI—, alcanzó su cima con la publicación de «Inversión en salud», el Informe sobre Desarrollo Mundial de 1993. En resumen, este documento recomienda la reducción del papel de los gobiernos en el área de la salud a solo financiar y entregar solo dos «paquetes de salud pública y atención clínica esencial»: un paquete de servicios de salud muy básicos y otro paquete orientado a brindar una atención de salud muy limitada a los más pobres (4).

El informe también es un llamado general a la privatización de los sistemas de salud, a la introducción de «tarifas al usuario» y a la creación de mercados nacionales de servicios de salud abiertos a la competencia internacional de compañías aseguradoras privadas.

Además, las organizaciones multilaterales han hecho recomendaciones urgentes a los gobiernos de los países, entre las que se encuentran: la transformación de los ministerios de salud, que deben abandonar la responsabilidad de brindar servicios de salud a la población en general para convertirse en los «moduladores» y reguladores del nuevo sistema de salud; la consiguiente racionalización o «cesación» de los empleos estatales del campo de la salud que se vuelvan innecesarios; y la descentralización de la financiación y los servicios de salud para facilitar la participación de empresas privadas en el nuevo mercado creado con la implementación de las reformas a la salud (5)

Los promotores de los nuevos sistemas de salud, configurados bajo parámetros de libre mercado, justifican estos cambios enfatizando la posibilidad de que los ciudadanos puedan seleccionar el tipo de atención médica que quieren y las empresas aseguradoras que brinden estos servicios: «la elección del consumidor». Los consumidores que puedan pagar los considerables aportes se beneficiarán del acceso a un amplio espectro de paquetes de servicios de salud ofrecidos por aseguradoras competitivas. Sin embargo, con estas medidas, y como lo predijo desde 1971 Julian Tudor Hart en su «ley del cuidado inverso», las poblaciones más vulnerables (los más pobres y desprotegidos, que tienden a ser quienes más necesitan los servicios de salud), perderán acceso a los servicios de salud suministrados por el Estado (6).

La elección del consumidor es una condición obligatoria para establecer y mantener el nuevo sistema de competencia del mercado y las reformas del sistema de salud que se orientan hacia este. Pero lo que necesitan millones de personas que viven por debajo de la línea de pobreza no es «la libre elección del consumidor», sino el acceso gratuito, apropiado y oportuno a los servicios de salud.

De la misma manera, el Banco Mundial y, en general, todos los defensores de la reforma neoliberal a la salud sostienen que la creciente privatización de los servicios de salud no afecta necesariamente el acceso a la salud y que los gobiernos pueden introducir «restricciones públicas», como la definición de un paquete obligatorio de servicios y la prohibición de la «selección del riesgo» (la tendencia a inscribir más individuos de bajo riesgo que de alto riesgo) (7)

En las últimas décadas han surgido diversos modelos de competencia de mercado, producto de un complejo proceso de adaptación de los Estados de bienestar pre-neoliberales a los requerimientos de las nuevas reformas a la salud orientadas hacia el libre mercado. En realidad, todos estos modelos son variantes del mismo esquema de negocios de la salud privada. Como se enunciaba en un número de Managed Care Magazine del 2003 respecto a la «competencia administrada», que es uno de los principales modelos de reforma a la salud recomendados por el Banco Mundial: “Hay más de una manera de pelar un gato, pero no todas son igualmente convenientes. ¿Es el momento para una revisión de la competencia administrada?” (8).

Aunque su estrategia general y sus principios son idénticos, la aplicación de políticas de salud orientadas hacia el libre mercado en un país en particular asume distintos patrones que dependen de la estructura del anterior sistema de salud, de las fuerzas políticas en control del Gobierno y del nivel de resistencia ante las reformas a este sistema que ejercen los trabajadores del sector y el público en general. A finales del siglo XX, la mayoría de los países de Europa occidental ya estaban implementando las políticas neoliberales de descentralización de las responsabilidades financieras y administrativas, y de elección del consumidor, entre otras. De manera similar, muchas naciones de África, Asia y América Latina han adoptado reformas neoliberales a los sistemas de salud por recomendación de organismos multilaterales (3,9). Incluso, los sistemas de salud más socializados, como el de Gran Bretaña, han sido reformados parcialmente con la introducción de elementos de atención médica encaminados a satisfacer la elección de los consumidores (10)

Para ilustrar el origen e impacto de las reformas neoliberales a la salud se exponen a continuación los casos de Colombia, Tanzania, Países Bajos y España.

 

La reforma basada en el libre mercado de la salud en Colombia

 

Un modelo de competencia administrada derivado directamente de la propuesta del Banco Mundial, llamado “pluralismo estructurado” (11), fue el marco conceptual utilizado para diseñar la reforma a la salud de 1993, determinada por la Ley 100. La legislación estableció un nuevo sistema de salud sobre principios de privatización, descentralización y competencia administrada. Esta última fue implementada a nivel nacional sin un estudio previo sobre su viabilidad (12).

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Foto: Oficina del Instituto de Seguridad Social (ISS), Bogotá

La reforma creó dos regímenes diferentes: Contributivo (RC), para la población que puede pagar las cuotas de afiliación, y Subsidiado (RS), para los pobres. Se establecieron subsidios basados en la demanda (transferencias a los ciudadanos), en reemplazo de los subsidios anteriores, basados en la oferta.

Adicionalmente, los aportes salariales al RS fueron incrementados del 4% al 12% (dos tercios de los cuales son pagados por el empleador mientras el tercio restante es pagado por el empleado).

Haciendo eco a las recomendaciones del BANCO MUNDIAL, la reforma colombiana también estableció dos tipos de organizaciones: a) Instituciones a cargo del manejo financiero y administrativo de las aseguradoras (este tipo de instituciones son denominadas EPS en el régimen contributivo y ARS en el régimen subsidiado); y b) Instituciones prestadoras de servicios de salud, IPS. Ambos tipos de empresas pueden ser de naturaleza pública o privada, pero ambas deben competir.

Luego de que la Ley 100 entrara en vigor, el Instituto de Seguros Sociales (ISS) continuó siendo la EPS con mayor número de afiliados (con diez millones de personas en 1995).

Hoy, el ISS no existe. Una serie de decisiones gubernamentales forzaron su desaparición: el Gobierno bloqueó las nuevas afiliaciones durante tres años y medio argumentando desgreño administrativo; dividió la institución en siete organizaciones regionales separadas, lo que redujo sustancialmente sus ingresos; también decretó tarifas no competitivas, que limitaban seriamente su capacidad de realizar contratos de prestación de servicios con las IPS (13)

Finalmente, el gobierno del presidente Álvaro Uribe— quien había propuesto la reforma a la salud determinada por el mercado en 1993 cuando se desempeñaba como congresista— ordenó la liquidación del ISS en enero del 2007. El antiguo sistema de hospitales, ahora en manos privadas, opera bajo el nombre de “Nueva EPS”.

Para evitar la selección de riesgo, la reforma creó un fondo de compensación (FOSYGA) para pagar a las compañías aseguradoras una prima por factores de riesgo concernientes a la edad, el género, la ubicación y el número de personas a cargo de sus clientes. Sin embargo, para 1998, el ISS amparaba alrededor de un 94% de los pacientes con enfermedades catastróficas en el régimen contributivo. Y en el 2007, para el momento de cancelación de su licencia operativa, 43.500 de los 3,2 millones de afiliados al ISS eran personas con enfermedades catastróficas. Esto comprueba que no se pudo llevar a cabo el objetivo que tenía la reforma de controlar la selección adversa (13)

Uno de los principales objetivos de la reforma colombiana era la cobertura universal de los servicios de salud para el año 2001. A pesar del significativo incremento de los gastos en salud, dicho objetivo no fue alcanzado y aún no es una realidad.

Según un estudio del Banco Mundial sobre los países que han realizado “progresos en la cobertura de los servicios de salud”, en 1993 —es decir, antes de la reforma— el 25% de la población colombiana estaba amparada por alguna clase de seguro de salud. También sostiene que, en ese mismo año, aproximadamente un 50% de la población tenía acceso a los servicios brindados por la red pública de hospitales, clínicas y centros de salud, y aproximadamente un 20% de la población era amparada por el ISS. Solo el 11% de la población estaba cubierta por aseguradoras privadas o pagaba la atención médica de su propio bolsillo (14).

Estos datos revelan que antes de la reforma más del 80% de la población tenía un acceso fácil a los servicios de salud. Para el restante 20%, como puede confirmar cualquier persona que haya trabajado con el Sistema Nacional de Salud de ese momento, existía la posibilidad de recibir alguna clase de atención médica gratuita o a bajo costo en los servicios de urgencias u otros sitios de atención médica.

La Ley 100 no solo no pudo alcanzar la cobertura universal prometida para el 2001 —momento en que el porcentaje de colombianos con alguna clase de seguro de salud alcanzaba apenas un 53,76%—, sino que expandió la desigualdad en el acceso a los servicios de salud. En ese mismo año, el 38,5% de no pobres y el 54% de pobres carecían de cualquier tipo de seguro de salud (5, 15).  Y para el 2004, solamente 26.760.101 personas, o sea el 59,1% de la población, estaba incorporada al sistema de salud (30,5% en el régimen contributivo y 28,6% en el régimen subsidiado) (16, 17).

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Foto: Cesar Gaviria, Presidente de Colombia 1993 y Alvaro Uribe, Senador ponente de la Ley 100 de 1993

Según fuentes gubernamentales, la cobertura de los seguros de salud a la población aumentó de un 20% en 1992 a 74% en el 2006(14). Sin embargo, cuando se examina el paquete de servicios, salta a la vista que estar incluido dentro del Régimen Subsidiado no es igual a tener acceso a atención médica

esencial y que tener seguro no es igual a tener cobertura de salud(13,18).

La Ley 100 implicó, en primer lugar, un cambio radical en la cantidad y la calidad de los servicios de salud brindados a los más pobres (en el 2003, el 64,3% de los hogares colombianos estaban por debajo de la línea de pobreza). Después de la reforma, las familias de bajos ingresos tenían acceso a un paquete mucho más limitado de servicios de salud. El paquete esencial de servicios o Plan Obligatorio de Salud para el Régimen Subsidiado (POS-S) brinda un paquete restringido tan inferior, comparado con el del Régimen Contributivo (POS-C), que la Corte Constitucional Colombiana expidió recientemente la Sentencia T-760, que establece una agenda para la unificación de ambos paquetes (19, 20).

Además, hay diez millones de colombianos desprotegidos y no incluidos en el Régimen Subsidiado que no tienen acceso a ningún paquete estándar de atención médica o de medicamentos. Sin embargo, estas personas son clasificadas como “vinculadas” al sistema de salud (13). Esta amplia población de “vinculados” solo ha tenido acceso a los pocos e infradotados hospitales que han sobrevivido a la implementación de la reforma. La red pública de servicios de salud existente antes de la reforma prácticamente ha desaparecido, y la mayoría de los hospitales públicos que atendían a las poblaciones en desventaja han sido cerrados por falta de financiación y apoyo estatal y porque la aplicación de la Ley 100 privilegia a las EPS e IPS privadas (21)

El médico y presidente de la Asociación de Hospitales y Clínicas de Colombia, Roberto Esguerra, conocido por su apoyo a la Ley 100, declaró recientemente que:

  • “El sistema de salud (colombiano) colapsó porque […] las personas se están enfermando ahora más a menudo porque no hay programas de prevención o promoción en salud […]. Como hay una crisis estructural en los servicios de salud, ir al servicio de urgencias de un hospital es la única forma que las personas tienen de recibir atención médica oportuna […], de manera que los servicios de urgencias están en condiciones críticas […]. La Ley 100 es buena, pero fue un error darle al sector privado el control de las políticas de salud y de los programas de promoción y prevención […]. El Estado debe centralizar las políticas de salud […]. Tenemos que resucitar el Ministerio de Salud.”(22).

Rosa Rodríguez y Alberto Infante, adscritos a la Organización Mundial de la Salud, concluyeron que los gastos en salud se han incrementado considerablemente después de la implementación de la Ley 100, y que:

  • “La reforma a la Salud en Colombia había incrementado sustancialmente la disponibilidad de recursos financieros para el sector. Sin embargo, los medios por los cuales esto ha ocurrido han generado diferencias; el sistema se apoya en la intermediación del mercado de las EPS y ARS, lo cual genera problemas asociados con altos costos de transacción, administración ineficiente y desgreño en el flujo de recursos.” (15).

La implementación de la reforma orientada hacia el libre mercado ha sido acompañada en Colombia por un deterioro de los indicadores de salud pública. La cobertura de vacunación ha disminuido aproximadamente en un 10% desde 1995, con un alcance de solo el 80% de la población en el 2005, aunque menos del 60% de la población de los departamentos de Cauca, Vaupés y Vichada recibe las vacunas requeridas (23). Acosta-Ramírez et ál., en un estudio hecho en niños menores de 6 años afiliados a una ARS del régimen subsidiado, concluyeron que después de la reforma: 

  • “El escaso uso de la vacunación y las características de las relaciones relevantes en los sistemas de atención médica demuestran que hay barreras en el sistema de salud, las cuales deben ser analizadas y eliminadas [sic]. La falta de servicios de salud regulares y la deficiente información brindada a la población son factores que pueden limitar la utilización del servicio.” (24).

La incidencia de mortalidad materna aumentó de 90 casos por cada 100.000 nacidos vivos en 1996 a 130 por cada 100.000 (el mismo año en que la proporción de la mortalidad materna era solo de 5 por 100.000 nacidos vivos en España y 16 por 10.000 en los Países Bajos) (23, 25).

En “Tuberculosis control and managed competition in Colombia”, Arbeláez et ál. describen los múltiples problemas que surgieron en los programas de control de la tuberculosis luego de la entrada en vigencia de la Ley 100. Entre ellos figuran:

  • “Las barreras de vacunación, la disminución de la detección de casos pasivos, las barreras para el estudio de contactos no asegurados, los diagnósticos tardíos, las tarifas para los pacientes no asegurados de los exámenes diagnósticos, la alta proporción de tratamientos incompletos entre pacientes pobres subsidiados y no asegurados, y la suspensión del seguimiento a los pacientes cuando su inscripción expira, etc.” (26)

De la misma manera, Kroeger, Ordóñez-González y Aviña estudian el impacto de las reformas orientadas hacia el mercado en el control de la malaria y concluyen que las fortalezas del sistema de salud, como la planeación operativa y la ejecución de programas a nivel nacional se perdieron en la descentralización de los servicios y que:

  • “El control de la malaria tuvo que ser reinventado en una escala mucho más grande que la que anticiparon los autores de la reforma, a causa de una serie de problemas: la compleja financiación de las intervenciones a la salud pública en el nuevo sistema, las reducciones masivas de personal, la dificultad de acceso a los presupuestos locales y estatales… ” (27)

Tanzania

 

En 1981, el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional empezaron a “recomendar” la implementación de políticas económicas neoliberales en Tanzania, uno de los países más pobres del mundo (el ingreso per cápita en el 2006 era de US$350). En 1986 se firmó un primer acuerdo entre estas instituciones y el Gobierno de Tanzania para implementar Programas de Ajuste Estructural —en adelante PAE— en el país: lo denominaron “Programa de Recuperación Económica”. A este Programa de Ajuste le siguieron el “Plan de Acción Económica y Social” y el “Plan Prioritario de Acción Social” en 1989. En la actualidad, y bajo la supervisión del FMI y el BM, Tanzania se encuentra implementando una “Estrategia de Reducción de la Pobreza” (ERP) (o MKUKUTA, por sus iniciales en swahili) (28,29,30)

  1. Lugalla, quien ha estudiado la historia de los PAE y ha analizado rigurosamente su impacto en la población de Tanzania llegó a una conclusión inequívoca:
  • “…Ahora, más de una década después, las condiciones de vida de la mayoría de los tanzanos han empeorado. Los ingresos reales de la mayoría de los hogares han disminuido rápidamente, la desnutrición es rampante, y los servicios sociales se han deteriorado tanto en cantidad como en calidad”.(31)

De hecho, la expectativa de vida ha caído dramáticamente bajo las reformas macroeconómicas impuestas con las PAE y las ERP. Mientras en las dos primeras décadas inmediatamente posteriores a la independencia de Tanzania del dominio británico (1965-1985) la expectativa de vida se incrementó de 44 a 52 años, en el periodo comprendido entre 1985 y 2005 la expectativa de vida retrocedió nuevamente de los 52 a los 44 años (32). El fenómeno del virus del VIH/SIDA, epidémico en Tanzania y otros países subsaharianos, también debe ser explicado en el contexto de la globalización neoliberal (33)

En 1993, el mismo año en que se implementó la Ley 100 en Colombia, el gobierno de Tanzania aprobó una reforma al sistema de salud que introducía la competencia administrada, la descentralización y la privatización de los servicios, incluyendo costos compartidos y tarifas al usuario. Siguiendo la receta global del Banco Mundial, esta reforma anuló la política nacional de salud de 1967 (la Declaración de Arusha), que hacía obligatoria la atención médica gratuita para todos los ciudadanos tanzanos, así como la ley de 1980 que había eliminado los servicios de salud privados.

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Foto: Tanzania,Africa

Los autores de las reformas neoliberales implantaron un programa de aseguramiento privado de salud y de implementación de tarifas al usuario en un país donde menos del 10% de la población trabaja en la economía formal y recibe un salario regular,

y construyeron la mayoría de las clínicas privadas en las áreas urbanas, donde no eran necesarias(34).  El proceso de descentralización incrementó la burocratización e hizo escasear los recursos en detrimento del suministro de servicios de salud. Además, debido al trastorno en el anterior sistema nacional de información de salud, no fueron registradas las enfermedades de incidencia local, como es el caso de la tripanosomiasis y la filariasis (9).

Como sucede en Colombia, la implementación de la reforma en Tanzania no ha producido una mejoría en los indicadores críticos como la mortalidad materna. Al evaluar la situación del sector de la salud, el informe más reciente del Ministerio de Planeación, Economía y Empoderamiento afirma que:

  •  “los datos de las encuestas demográficas y de salud muestran que la tasa de mortalidad materna de 2004 es, de hecho, más alta que la de los datos de 1999 (es decir, 578 y 529, respectivamente). Sin embargo, dado que los estimados de mortalidad materna están sujetos a grandes errores en el muestreo, la diferencia entre las dos cifras no es significativa estadísticamente. En general, no ha habido mucho cambio en la proporción de partos atendidos por personal calificado (41% en 1999 y 46% en el 2004) y de partos que tuvieron lugar en instalaciones médicas (44% en 1999 y 47% en el 2004)”. (35)  

La reforma neoliberal de la salud en Holanda

 

La introducción de la competencia administrada en el sistema de salud de los Países Bajos fue propuesta en la década de 1980, pero solo hasta enero del 2006 entró en vigencia una reforma integral al sistema determinada por el libre mercado. Tomó a los reformadores neoliberales 25 años y todo un proceso de “aprendizaje político” y de construcción de apoyo político vencer la resistencia al reemplazo de un sistema en el cual el Estado era responsable de proporcionar servicios de salud a la mayoría de los holandeses.

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Foto: Jan-Kees Helderman; Profesor adjunto, Management Research Institute, Radboud University Nijmegen, Holanda

Helderman et al (36), dividen la reforma a la salud en este país en tres períodos: a) de 1988 a 1994, cuando los proponentes de la reforma de libre mercado conformaron un movimiento que, aunque fracasó, fue vigoroso; b) de 1994 a 2000, cuando el nuevo gobierno restauró la preponderancia de los programas

estatales de salud, pero también permitió la preparación de las condiciones necesarias para un sistema de competencia administrada; y c) desde el 2001 hasta el presente, para cuando fue elegido un gobierno conservador que retomó la reforma (el estudio de Helderman et ál. fue publicado en el 2005, antes de que se promulgara la nueva reforma).

La propuesta del Comité Dekker de 1987 recomendaba explícitamente la competencia administrada como principio fundamental de una reforma al sistema de salud neerlandés. Los mecanismos propuestos eran los mismos de cualquier reforma determinada por el libre mercado: diferenciación entre un paquete de servicios esencial y obligatorio y unos paquetes voluntarios de servicios suplementarios, elección del consumidor, competencia mercantil entre aseguradoras privadas y públicas, y el establecimiento de un fondo para controlar la selección de riesgo (37) Estas reformas solo fueron aprobadas parcialmente, pero el gobierno electo las revocó y limitó el papel de la competencia mercantil en esta área (37,38).

En el 2005, el sistema de salud neerlandés era una mezcla de recursos públicos —o Ziekefonds—, que aún cubrían a un 70% de la población, y recursos privados —o particulier—, fondos de pólizas de salud que cubrían al 30% restante. Al mismo tiempo, la tradición de consenso entre sindicatos, profesionales de la salud, aseguradoras y pacientes era un componente importante de la política de salud; y el ministro de Salud, Bienestar y Deporte (SBD) ejercía estrictos controles a los suministros. En una encuesta de 1999, el 73,2% de la población neerlandesa se declaró satisfecha con el sistema de salud, debido principalmente a su esquema de atención primaria, que ha sido muy bien desarrollado.

El gobierno de centro-derecha elegido en el 2003 revivió la propuesta Dekker y promovió una reforma al sistema de salud basada en los principios de la competencia administrada. Argumentando la inevitabilidad del libre mercado en la salud, la necesidad de contener el gasto, las ventajas de la elección del consumidor y de la eliminación de las listas de espera, los reformadores obtuvieron el apoyo político requerido para aprobar un nuevo sistema de salud, que entró en vigencia en el 2006 (37,39).

No hay diferencias sustanciales en la reforma neerlandesa respecto al esquema general del modelo de salud por elección del consumidor. Cada ciudadano debe contribuir con el 6,5% de su ingreso para suscribirse a un paquete básico (definido por la ley), y tiene la opción de suscribirse a planes complementarios adicionales. Los aportes son iguales a los del plan obligatorio, sin considerar el estado de salud, la edad o el género, y existe un fondo público para compensar a las aseguradoras y, en teoría, para evitar la selección del riesgo. El sistema mixto de financiación a la salud fue abolido por la reforma del 2006 y los recursos Ziekefonds y particulier ya no existen. Como compensación, las personas de bajos ingresos pueden postularse para un auxilio impositivo parcial para pagar sus aportes.

 

España

 

El actual Sistema Nacional de Salud español fue creado en 1986. Este sistema, financiado con impuestos, brinda una cobertura casi universal (99,5%) y servicios de salud gratuitos para todos los habitantes del territorio español, sin importar el estatus socioeconómico.

Desde la década de 1990, y especialmente después de 1996, cuando el derechista Partido Popular ganó las elecciones, se han venido implementando algunas medidas encaminadas a introducir la competencia mercantil. En particular, se otorgaron importantes deducciones de impuestos a los empleadores que adquirieran pólizas de salud para sus empleados. Así mismo, la cobertura asociada con licencias por enfermedad y atención brindada en casos de accidentes de trabajo y enfermedades laborales fue transferida a los fondos mutuos, que fueron creados por los dueños de las empresas (40). Actualmente el 10% de la población adquiere pólizas privadas de salud.

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Foto: Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla)

Por su parte, los impulsores de la reforma neoliberal de la salud en España se han valido de la transformación político-administrativa adoptada durante el segundo gobierno del Partido Popular (2000-2004), que fue el proceso de descentralización que

trasladó el poder del gobierno central a las comunidades autónomas. En estas comunidades —como, por ejemplo, Cataluña— ya se está debatiendo la posibilidad de reformas al menos parciales al sistema de salud (41).

y ante los parlamentos regionales se plantea que debe extenderse a más regiones el “modelo Alzira”, llamado así por la pequeña población de la comunidad de Valencia en que la empresa aseguradora privada “Adeslas” —asociada con el capital financiero y empresas transnacionales— controla desde hace varios años la prestación de servicios de salud.

La experiencia de los países donde ha sido implementada una descentralización similar muestra que, en un periodo de tiempo corto, las medidas comerciales en la salud pueden ser introducidas por los gobiernos regionales. En Suiza, por ejemplo, donde los cantones tienen autonomía, el impacto negativo de las reformas al sistema de salud en los ciudadanos ha sido bastante significativo(42).

Debido a la cobertura casi universal, al esquema de financiación con base impositiva y al nivel de satisfacción con la calidad de los servicios de salud, existe una oposición generalizada hacia las reformas basadas en el libre mercado en España. Sin embargo, el Fondo Monetario Internacional sostiene en su informe de marzo del 2001 que:

  • “Las reformas estructurales de nivel macro, como la eliminación de las rigideces que aumentan los costos domésticos, que detienen la innovación y restringen la competencia, son esenciales para crear una España más competitiva. En esto vemos tres grandes prioridades: concluir el diálogo social con claros avances liberalizantes en el mercado laboral; emprender las reformas que aumenten la competencia del mercado de productos y servicios; e impulsar las reformas ya emprendidas a los sistemas de salud y pensiones. ” (43).

 

Conclusión

 

Desde el decenio de 1980, el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional han promovido e impuesto reformas de corte neoliberal en los sistemas de salud tanto en los países industrializados como en las naciones del tercer mundo. Las “Instituciones de Bretton Woods” (BWI) han emprendido una estrategia doble: 1) implementar pequeñas reformas en el sector de la salud de manera directa mediante los programas de ajuste macroeconómico, denominadas por algunos autores “Pequeñas R”; y 2) implementar reformas totales del sector de la salud cuando las condiciones políticas sean favorables, denominadas “Grandes R(44)

En los países pobres con gobiernos atados a los intereses del capital transnacional —como son Colombia y Tanzania—, las reformas a la salud fueron aprobadas en un lapso bastante corto; en los países industrializados con un Estado de bienestar de arraigada tradición, la aprobación e implementación de las reformas neoliberales ha requerido décadas de paciente trabajo y de “aprendizaje de políticas” por parte de los funcionarios del Banco Mundial y sus pupilos. Aún hay naciones reacias a aceptar la intervención de las fuerzas del mercado, como es el caso de España, pero enfrentan la presión de los organismos multilaterales que exigen que se introduzcan reformas de corte neoliberal en el corto plazo.

Los casos de Colombia y Tanzania ilustran lo negativo que puede ser el impacto de las reformas basadas en el libre mercado. El caso de los Países Bajos, una nación industrializada con altos niveles educativos y que por muchos años disfrutó de un sistema de salud con cobertura universal y servicios de atención médica de alta calidad, servirá para someter a examen las supuestas ventajas que la introducción de un innecesario sistema de intermediación financiera —que beneficia a las aseguradoras privadas— debía darle al sistema de salud holandés. Finalmente, España se convierte en un punto de referencia útil para confirmar si el futuro de la salud en el mundo incluye obligatoriamente la globalización de los sistemas neoliberales de salud, o si, por el contrario, la resistencia de las poblaciones afectadas detendrá la mercantilización de los servicios de salud.

Hace una década, Sen y Koivusalo explicaron el impacto de las reformas a los sistemas de salud en los países en vías de desarrollo con los siguientes términos:

  • “[Estas reformas] favorecen la re-emergencia de estructuras coloniales de atención médica que alientan a una minoría pudiente y suficientemente privilegiada a involucrarse en el intercambio internacional mediante convenios diferenciados para atención médica privada, mientras la mayoría de la población permanece marginada o sufre dificultades económicas si busca una atención médica diferente a los paquetes esenciales disponibles en el sector público.”  (45)

Hoy en día, como lo confirma la experiencia en Colombia, no existe en los modelos de sistemas de salud impuestos por las “Instituciones de Bretton Woods”, un “paquete esencial” que proteja mínimamente la salud de la población más pobre. En consecuencia, la única alternativa es la reversión total de las reformas a los sistemas de salud basadas en las políticas de libre mercado.

Citación: Useche, Bernardo. (2008). De la salud pública a la salud privada: una perspectiva global de la reforma sanitaria en Colombia. Palimpsestvs. Revista de la Facultad de Ciencias Humanas – Universidad Nacional de Colombia. 6. 123-131.